Telemedicina per la vita

Nel discutere di telemedicina, argomento ormai noto e sulla bocca di

tutti mi premeva descrivere un modello di impiego che esprime

perfettamente quanto l’utilizzo della tecnologia è quantomai

consigliabile a tutti i livelli decisionali delle strutture sanitarie

pubbliche e private.

L’esempio da cui parto, ma solo perché lo conosco bene, è il servizio

di telecardiologia per l’emergenza urgenza territoriale (118) della

Regione Puglia, la cui sostanza – a favore di un giudizio positivo di

quanto efficace può essere un servizio di medicina a distanza – viene

facilmente identificata dai seguenti valori:

650.000 referti on line in tre anni circa di attività;

5 minuti di risposta in autoambulanza dal momento del primo contatto

con il paziente alla refertazione in contro room della centrale di

telecardiologia regionale e ritorno del referto in autoambulanza;

Un consistente risparmio economico sui falsi positivi (misurati in

giornate di ospedalizzazione non necessarie – valutazione su base

statistica degli anni precedenti).

In buona sostanza sulle autoambulanze della regione Puglia – come

immagino e spero possa essere in altre regioni italiane – attraverso

l’utilizzo di un sistema integrato di piattaforme software e di

devices clinici, nonché di sistemi decisionali CDSS, tra il first

medical contact e la diagnosi da remoto dei cardiologi che operano

nella Control Room regionale del Policlinico di Bari, trascorre un

tempo veramente molto ma molto basso; infatti grazie anche ad una

organizzazione ben tarata si arriva ad una risposta di referto in

autoambulanza in meno di  5 minuti.

Il modello organizzativo proposto in questo caso è diventato un

riferimento per la cardiologia ed è stato adottato come linea guida,

come riportato da diversi articoli su testate specializzate.

Il dato relativo ai 5 minuti mi colpisce particolarmente perché se è

vero che da sempre la medicina, con la sua evoluzione nel corso degli

anni e attraverso un grado di preparazione del personale sanitario

sempre più eccellente riesce a indirizzare per il meglio anche

situazioni patologiche drammatiche, la telemedicina ne raccoglie

l’esperienza e istituisce nuove paradigmatiche prospettive; quando un

atleta americano Dick Fosbury inventò il salto scavalcando l’asticella

con la schiena non inventò il salto ma cambio il modo di vedere

l’asticella, e cambiò la specialità del salto in alto. Gli stessi

atleti  che utilizzavano il vecchio metodo, quello ventrale per

saltare, si adeguarono repentinamente perché erano ben consapevoli

dell’efficacia introdotta dal salto all’indietro.

Ritornando a noi: seguendo questo modello organizzativo io credo che

sia possibile indicare, per i processi operativi relativi alla

Emergenza /Urgenza tutta una serie di soluzioni di processi fondati

sull’utilizzo di analoghi sistemi informatici.

Una di queste è quella di fornire un supporto ai Pronto Soccorso di

primo livello per la gestione di patologie critiche (Infarto

Miocardico Acuto), mediante l’utilizzo di soluzioni di CDSS ed il

collegamento in telemedicina agli specialisti di cardiologia.

Da sottolineare che la maggior parte dei servizi di telemedicina,

richiedendo che un operatore remoto non specializzato esegua attività

di indagine diagnostica (osservazione e rilevazione di parametri,

registrazione dati, utilizzo di strumentazione diagnostica), implicano

l’utilizzo di una soluzione che guidi l’operatore lungo il percorso

della routine della visita/esame. Questa Clinical Decision Support

System (CDSS) deve essere basato sulla routine preimpostata dallo

specialista ma anche sulle indicazioni e linee guida

internazionalmente riconosciute per l’attività.

In Italia le malattie cardiovascolari sono causa del 45% della

mortalità globale e, in particolare, la cardiopatia ischemica è

responsabile dell’11.6% dei decessi in Italia. Si tratta di circa

70.000 morti/anno a fronte di 120.000 nuovi casi di infarto miocardico

per anno. L’ischemia cardiaca, inoltre, invalida la salute del

paziente anche in caso di sopravvivenza alla crisi che lo ha portato

in Pronto Soccorso. L’infarto miocardico acuto, cioè la morte delle

cellule del miocardio per ischemia prolungata dovuta all’insufficiente

apporto di ossigeno rispetto alla loro richiesta, ha un protocollo di

trattamento diverso dalle altre cause di danno miocardico non

ischemico (scompenso, miocardite, cardiomiopatia, sindrome di

Takotsubo, ecc.) ed è stato classificato in diversi tipi in base a

differenze patologiche, cliniche e prognostiche che corrispondono a

diverse strategie terapeutiche. E ‘quindi indispensabile per la salute

e la sopravvivenza del paziente, discriminare nel più breve tempo

possibile la patologia (IMA con Trombosi STEMI o NSTEMI, angina

instabile, ecc.) al fine: − di cominciare i trattamenti opportuni, −

di indirizzare il paziente alla struttura predisposta per trattare

quella patologia, riducendo in modo drastico il Ritardo Evitabile.

Questo può avvenire solo con la valutazione precoce da parte di un

cardiologo di un set di informazioni e dati strumentali.

Tuttavia l’organizzazione della rete di emergenza della maggior parte

delle aziende sanitarie e delle aziende ospedaliere, prevede multipli

punti di accesso e Triage di Pronto Soccorso a fronte di un numero

minore di Unità di Cardiologia che, comunque, non sono dedicate al

100% all’emergenza. Questo porta a ritardi per lo spostamento dei

cardiologi presso il punto di primo contatto, anche per patologie non

urgenti, o per lo spostamento del paziente sospetto presso

l’ambulatorio cardiologico di urgenza.

Un adeguato processo potrebbe consentire quindi:

all’operatore di Pronto Soccorso, presso il punto di primo contatto e

triage, di effettuare tutte le attività per rilevare informazioni e

dati, anche strumentali, necessarie per valutare pazienti con IMA in

corso secondo un protocollo/percorso predefinito in conformità alle

linee guida cardiologiche riconosciute

Al cardiologo, presso la sua unità o comunque in un qualsiasi presidio

o punto raggiunto da una rete di comunicazione, di esaminare le

informazioni, analizzare i dati strumentali con i tool relativi, fare

valutazioni e diagnosi, dare indicazioni agli operatori presso il

paziente e assegnare terapie, refertare le risultanze delle attività

mediche.

Potrebbe essere quindi molto utile integrare nel processo operativo di

Triage in Pronto Soccorso una soluzione di Valutazione del Dolore

Toracico, Diagnosi Precoce dell’Infarto Miocardico acuto e

Telerertazione Cardiologica, mediante una valutazione tramite CDSS e

l’invio di dati e tracciati ECG ad un team di cardiologi presso una

Centrale di Telemedicina della stessa azienda.

1. Attivazione presso ogni punto di Pronto Soccorso di una soluzione

di CDSS che guidi e supporti il personale dell’emergenza-urgenza nel

valutare le patologie dei pazienti all’ingresso. Le prime patologie da

considerare, data la necessità di valutazioni precoci, sono quelle

cardiologiche ed in particolare IMA (in accordo a quanto ci si aspetta

sulla rete regionale) e poi le patologie NSTEMI o non, discriminate

dai casi precedenti. Una ipotetica soluzione software deve guidare il

personale di Pronto Soccorso nel raccogliere i dati dal paziente e

dagli strumenti, fornendo allo stesso tempo informazioni relative alle

linee guida di diagnosi e trattamento.

Per la valutazione dell’IMA e la discriminazione dell’Angina si

possono interfacciare Pulsossimetro, Sfigmomanometro,

Elettrocardiografo a 12 tracce. Come evoluzione successiva, per la

discriminazione in caso di NSTEMI nell’ECG, possono essere utilizzati

direttamente presso il PS kit di misura enzimatica ad alta

sensibilità, che danno risposte in tempi brevi e compatibili con

l’esigenza di anticipare la diagnosi e decidere quindi precocemente

l’intervento e la destinazione del paziente. Questo consentirebbe di

ridurre i tempi tra contatto e diagnosi e quindi i possibili danni

cardiaci al paziente ma anche di indirizzare al meglio il percorso

successivo nelle strutture del cliente.

2. Attivazione di un collegamento tra i diversi Pronto Soccorso e la

Cardiologia, per il trasferimento dei dati del paziente e dei

tracciati ECG da far valutare e refertare al cardiologo, e per

eventuali collegamenti video/voce per fornire supporto ed indicazioni.

Presso la cardiologia, per il team di cardiologi che fa servizio anche

per l’Emergenza-Urgenza che include le funzioni di gestione delle

richieste di consulenza e delle liste di lavoro, priorità, avvisi ed

allarmi, acquisizione e refertazione dei dati provenienti dal PS. Il

cardiologo avrebbe sempre on line (su tablet e/o dispositivi mobile)

lo storico delle attività effettuate dal personale di emergenza e le

indicazioni fornite dal CDSS in merito alle linee guida, permettendo

di valutare la situazione completamente informato.

In conclusione quanto descritto brevemente risponde a esigenze

specifiche, e cioè − ridurre i danni per le patologie ischemiche

cardiache anticipandone la diagnosi − rendere più appropriato il

flusso di pazienti verso la cardiologia e può essere esteso per

discriminare e diagnosticare un numero maggiore di patologie

cardiache, anche meno urgenti, spostando sui punti di primo contatto

prestazioni tipicamente ospedaliere ed evitando di far muovere il

paziente per raggiungere il presidio specialistico. Allo stesso tempo,

utilizzando altre componenti delle stesse piattaforme applicative e di

telemedicina si potrebbe consolidare l’idea di una continuità

clinico-assistenziale e prevenzione sul territorio e nel tempo. Ad

esempio è possibile consegnare (abilitare all’uso) una App per i

pazienti che sono entrati in contatto con l’Azienda, nel processo di

valutazione cardiologica già descritto, cosi che possano essere

seguiti anche nel follow up del contatto. Tramite la App, il paziente

con patologie cardiologiche o con sospetti di problemi, potrebbe

accedere ai risultati dei propri esami, essere monitorato registrando

periodicamente informazioni anche a domicilio, restare in contatto ed

informato; quindi monitoraggio e Gestione del Territorio a distanza.

Di applicazioni efficaci sul mercato ci sono, le idee e le teste

pensanti per consentirne l’efficacia anche, direi che con il PNRR ci

saranno anche probabilmente i fondi economici sui cui ragionare per

eventuali investimenti e per migliorare i servizi di patologie gravi

come quelle cardiache.